Paradoja de los dientes de juicio es que se convierten en un problema precisamente debido a su aparición tardía. Entre los 17 y 25 años, la arcada dentaria está completamente formada y no queda espacio físico para los terceros molares; los dentistas llaman a esto «deficiencia de espacio». Según el Colegio de Dentistas de España, cada año se realizan aproximadamente 1,2 millones de operaciones de extracción de muelas del juicio, una parte significativa de las cuales son procedimientos electivos en clínicas privadas, ya que la Seguridad Social pública no cubre esta intervención para pacientes adultos sin indicaciones médicas agudas. Hoy no se recomienda extraer la muela «por si acaso»: la odontología quirúrgica moderna prefiere un enfoque equilibrado: cirugía solo cuando existe una justificación clara.
1. En qué se diferencia el tercer molar del resto de dientes
Las muelas del juicio inferiores y superiores tienen la anatomía más impredecible de todos los dientes humanos: el número de raíces varía de una a cinco, su forma va de recta a con forma de S, y la dirección de la erupción puede formar un ángulo de 0 a 90 grados con respecto al molar adyacente. Por eso, dos pacientes con síntomas similares pueden recibir recomendaciones completamente diferentes: en uno, la muela erupcionará por sí sola y se colocará en la posición correcta; en otro, se necesitará una cirugía compleja con incisión, seccionamiento del diente en fragmentos y sutura. Sin una radiografía o tomografía computerizada, es imposible predecir el resultado.
Las muelas del juicio inferiores se encuentran muy cerca del nervio alveolar inferior (n. alveolaris inferior), la estructura responsable de la sensibilidad del labio inferior, el mentón y parte de la lengua. Según el Departamento de Cirugía Oral de la Universidad de Barcelona (UB), en el 32-38 % de los pacientes, las raíces de las muelas inferiores se proyectan sobre el conducto mandibular en una radiografía panorámica, y solo el TC permite determinar con precisión si rodean el nervio o solo se superponen visualmente. Esto es fundamental: de ello depende la elección de la táctica: extracción estándar o coronectomía (conservación intencionada de las raíces).
Las muelas del juicio superiores crean un riesgo diferente: su proximidad al seno maxilar. Según el Hospital Clínic de Barcelona, los residentes de la región mediterránea tienen senos paranasales de mayor volumen que los norteños, lo que aumenta estadísticamente la probabilidad de perforación del suelo del seno durante la extracción de las muelas superiores. El cirujano debe saberlo antes de la operación.
2. Cinco situaciones en las que la extracción es obligatoria
La práctica clínica acumulada ha definido claramente los casos en los que «esperemos» no es una estrategia, sino una fuente de futuras complicaciones.
- Pericoronaritis recurrente. La inflamación del capuchón mucoso sobre una muela del juicio parcialmente erupcionada es un problema previsiblemente recurrente. El primer episodio se controla con enjuagues y antibióticos (Augmentine — amoxicilina con ácido clavulánico, el estándar español), pero el segundo ocurre entre 2 y 6 meses después y es más grave. Mientras la corona del diente esté parcialmente cubierta por la encía, la bolsa entre el diente y la mucosa sigue siendo un caldo de cultivo para bacterias anaerobias.
- Presión sobre el segundo molar. Una muela del juicio colocada horizontalmente presiona mecánicamente contra la raíz distal del segundo molar. En una radiografía, esto aparece como una radiolucidez triangular cerca de la raíz: caries proximal o inicio de resorción. Ambos procesos son irreversibles y con el tiempo ponen en peligro no la muela del juicio, sino el segundo molar sano.
- Quiste folicular. A menudo se forma una cavidad quística alrededor de la corona de un diente retenido. En su etapa inicial, es asintomático. Cuando los quistes superan los 10 mm de tamaño, destruyen el tejido óseo y requieren no solo la extracción del diente sino también una quistectomía.
- Caries de la muela del juicio o del segundo molar debido a la falta de espacio. El empaste en condiciones de acceso limitado es extremadamente poco fiable: incluso con microscopio, la adhesión en la superficie distal del segundo molar es inestable y la caries reaparece. Extraer la muela del juicio es más productivo que volver a empastar repetidamente.
- Preparación ortodóncica. En casos de deficiencia grave de espacio, el ortodoncista puede incluir la extracción de las muelas del juicio en el plan de tratamiento antes de colocar brackets o alineadores. La decisión se toma individualmente basándose en un análisis cefalométrico. No es necesario extraer automáticamente las muelas del juicio «para los brackets»; este enfoque está anticuado.
3. Cuándo se puede y se debe dejar la muela del juicio
Tres condiciones, cuando se cumplen todas, hacen que la extracción sea desaconsejable: el diente ha erupcionado por completo o al menos lo suficiente para poder cepillarse adecuadamente; la ortopantomografía (OPG) o el TC no muestran presión sobre la raíz del segundo molar ni signos de quiste; el paciente no ha experimentado un solo episodio de pericoronaritis en los dos últimos años.
Una muela del juicio retenida asintomática en pacientes mayores de 26 años a menudo se deja en observación: el riesgo de la intervención quirúrgica en ausencia de síntomas puede ser mayor que el riesgo que representa el propio diente. La postura del Ministerio de Sanidad español: la extracción profiláctica de muelas del juicio asintomáticas en adultos mayores de 25 años carece de evidencia suficiente. Una OPG de control cada 2 o 3 años es una alternativa razonable a la cirugía inmediata.
| Importante «Esperemos un año» es una decisión, no un aplazamiento. Requiere una fecha concreta para la siguiente radiografía y una lista clara de síntomas que, si aparecen, justifican una cita antes. La observación sin un plan es simplemente procrastinación. |
4. Diagnóstico: qué hay que saber antes de la operación
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Radiografía periapical
Número de raíces, curvatura, estado del periodonto, fase de erupción.
✓ Mínimo básico
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OPG (radiografía panorámica)
Posición de todas las muelas del juicio, quistes foliculares, relación con el conducto mandibular y los senos maxilares.
→ Para extracción planificada
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TC (tomografía computerizada de haz cónico)
Relación 3D de raíces y nervio con precisión de 0,1 mm; volumen del seno maxilar.
⚠ Cuando está cerca del nervio
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En las clínicas de Barcelona, la TC se realiza normalmente el mismo día; las imágenes se envían al cirujano en formato DICOM. Si ya se ha hecho una tomografía computerizada de las muelas del juicio en otro lugar, traiga una copia digital: no es conveniente repetir la exposición innecesariamente.
5. Cómo se desarrolla la operación: tres escenarios
Escenario 1 Diente erupcionado con raíces rectas
El cirujano administra anestesia: en el maxilar superior, infiltrativa; en el inferior, bloqueo mandibular con articaína al 4 % y epinefrina 1:100.000. Después de que la anestesia haga efecto (3-5 minutos), con un elevador o luxador separa el ligamento circular del diente, lo moviliza con movimientos rotatorios y lo extrae con fórceps. El alvéolo se irriga con clorhexidina y, si es necesario, se colocan 1-2 suturas. Tiempo total con anestesia: 25-40 minutos.
Escenario 2 Diente parcialmente retenido o distópico
Después de la anestesia, el cirujano realiza una incisión en la encía para formar un colgajo trapezoidal, exponiendo la corona. Si el diente presiona contra el segundo molar, se divide en 2-3 fragmentos con una fresa o piezoeléctrico y se extrae por partes, sin ejercer presión de palanca sobre el diente adyacente. Tras la revisión del alvéolo, se colocan suturas (Vicryl reabsorbible o nailon 3-0, retirada a los 7-10 días). Duración de la operación: 35-70 minutos.
Escenario 3 Coronectomía — para alto riesgo del nervio
Si la TC muestra que las raíces de la muela del juicio inferior envuelven firmemente el nervio alveolar inferior, los cirujanos españoles recurren a la coronectomía: la extracción intencionada solo de la corona, dejando las raíces in situ. La frecuencia de parestesia con este método disminuye del 4-8 % al 0,5-1 %. Las raíces migran apicalmente con el tiempo; en el 80 % de los pacientes, después de 3-5 años han descendido lo suficiente como para permitir completar la extracción de forma segura si es necesario.
6. Dinámica de la cicatrización: normalidad y signos de alarma
La causa más común de llamadas de preocupación a la clínica es no conocer el cuadro normal. Los siguientes bloques le ayudarán a evaluar la situación por sí mismo.
Días 1-2Inicio de la cicatrización
✓ Normal
Dolor sordo que se alivia con ibuprofeno. Hinchazón de la mejilla. Apertura bucal limitada (trismo). Saliva ligeramente teñida de sangre.
⚠ Signo de alarma
Hemorragia que no cesa durante más de 90 minutos. Dolor agudo creciente desde las primeras horas, que no se alivia con analgésicos.
Días 3-4Pico de la hinchazón
✓ Normal
La hinchazón alcanza su punto máximo y luego disminuye. El dolor disminuye. Moretón leve en la mejilla o el cuello: normal en extracciones profundas.
⚠ Signo de alarma
El dolor aumenta. Del alvéolo sale un olor fétido, que se ve vacío y gris: alveolitis seca. Temperatura superior a 38 °C.
Días 5-7Retirada de suturas
✓ Normal
Retirada de suturas (nailon). La apertura bucal mejora. El dolor es mínimo. La encía comienza a cubrir el alvéolo.
⚠ Signo de alarma
El entumecimiento del labio inferior o del mentón persiste durante más de 72 horas: parestesia nerviosa, necesita consulta con el cirujano.
Semanas 2-4Recuperación
✓ Normal
El alvéolo está cubierto por mucosa. La masticación se ha restablecido. Ligera sensibilidad al presionar con la lengua: normal.
⚠ Signo de alarma
Fístula en la encía con secreción. Hinchazón persistente: posible supuración.
Meses 1-3Regeneración ósea
✓ Normal
La regeneración ósea está en curso. Restauración completa del volumen alveolar: después de 3-6 meses. Sin molestias.
⚠ Signo de alarma
Dolor al presionar en el área del antiguo alvéolo: descartar osteomielitis.
7. Alveolitis seca: la complicación más frecuente
Los médicos de las clínicas de Barcelona se enfrentan a la alveolitis seca en aproximadamente el 8-12 % de las extracciones de muelas del juicio inferiores; esto es superior a la media de otros dientes (2-5 %) porque las muelas del juicio se extraen en una zona de difícil acceso con peor riego sanguíneo. La esencia del problema: el coágulo de sangre que llena el alvéolo en las primeras horas se elimina mecánicamente (enjuagues, pajita, tabaco) o se lisa bacterianamente. Como resultado, la pared ósea expuesta irrita las terminaciones nerviosas y el dolor aumenta bruscamente entre el día 2 y 4 en lugar de disminuir.
El tratamiento es solo médico: el alvéolo se irriga con suero fisiológico tibio o clorhexidina, y luego se coloca una turunda de yodoformo o un apósito bioactivo de colágeno (Alvogyl, el estándar en las clínicas españolas). El apósito se cambia a los 2-3 días. El autotratamiento con miel, bicarbonato o aceite de clavo no consigue el drenaje e irrita la mucosa. Los antibióticos sistémicos para la alveolitis seca solo se prescriben si hay signos de infección; la alveolitis seca en sí misma no es una complicación infecciosa.
8. Lista de prohibiciones: las primeras 72 horas
Estrictamente prohibido después de la extracción de la muela del juicio 20
| ✗Enjuagarse la boca vigorosamente: elimina el coágulo y provoca alveolitis seca |
| ✗Fumar: la nicotina aumenta 3,5 veces el riesgo de alveolitis seca (J Oral Maxillofac Surg, 2020) |
| ✗Beber con pajita: la presión negativa desprende el coágulo |
| ✗Aplicar calor en la cara (sauna, compresa caliente): provoca hinchazón y hemorragia |
| ✗Consumir alcohol en las primeras 48 horas: incompatible con metronidazol |
| ✗Tocar el alvéolo con la lengua, palillo o hisopo de algodón |
| ✗Tomar aspirina como analgésico: anticoagula la sangre |
| ✓Permitido: enjuague suave con clorhexidina después de 24 horas, comida blanda a temperatura ambiente, compresa fría externamente |
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9. Dolor de muela del juicio: qué hacer antes de acudir al médico
El dolor agudo durante la erupción de la muela del juicio o la pericoronaritis es un dolor inflamatorio, por lo que la mejor elección para aliviarlo son los medicamentos con componente antiinflamatorio. Ibuprofeno 400 mg es la primera línea para adultos sin contraindicaciones gastrointestinales. Intervalo de dosificación: no más de una vez cada 6 horas, dosis máxima diaria: 1200 mg. Si el efecto es insuficiente, añadir paracetamol 500 mg entre dosis: esta combinación actúa de forma aditiva. En las farmacias españolas, Neobrufen (ibuprofeno) y Paracetamol Kern Pharma están disponibles sin receta; el nimesulida (Nimesuil) requiere receta médica.
Localmente: enjuague con clorhexidina al 0,12 % (Perio-Aid u Oraldine Perio, la elección estándar de los dentistas catalanes) reduce la carga bacteriana bajo el capuchón. Para la hinchazón significativa de la mejilla: compresa fría externamente (15 minutos cada hora) durante las primeras 12 horas. Todas estas medidas son temporales: alivian el episodio agudo pero no eliminan la causa.
| Atención de urgencia en Barcelona para el dolor dental agudo
• Días laborables: la mayoría de las clínicas privadas atienden urgencias (sin cita): llame con antelación
• Fines de semana y festivos: guardia dental — servicio odontológico de urgencia de Barcelona
• Lista de clínicas de guardia: coedib o la aplicación del Col·legi de Dentistes de Catalunya
• Número de emergencias (112) — solo para hinchazón de cuello, dificultad para respirar o temperatura superior a 39 °C
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10. Después de la cicatrización: ¿es necesario un implante en el lugar de la muela del juicio?
El lugar de una muela del juicio extraída generalmente no requiere reemplazo. Las muelas del juicio no forman parte del esquema oclusal normal: sus antagonistas en la mayoría de los casos también se habrán extraído o no existían inicialmente. Sin embargo, si un paciente carece de segundo molar y la muela del juicio era el único diente funcional en ese cuadrante, después de su extracción son recomendables la implantación o una prótesis removible.
Si un paciente planea la implantación en el área del segundo molar, el cirujano puede realizar la extracción y simultáneamente llevar a cabo una aumento del alvéolo — rellenándolo con un sustituto óseo (Bio-Oss, MinerOss) con una membrana. Esto preserva el volumen de la cresta ósea para la colocación del implante después de 3-4 meses y evita un procedimiento separado de injerto óseo.
| Conclusiones principales del artículo
• La muela del juicio debe extraerse en caso de pericoronaritis, presión sobre el segundo molar, quistes, caries inaccesible. No debe extraerse si el diente ha adoptado una posición correcta y se puede cepillar adecuadamente.
• La TC antes de la extracción de la muela del juicio inferior cuando está cerca del nervio no es un capricho, sino un estándar de seguridad.
• Las tres prohibiciones principales después de la cirugía: no fumar, no enjuagarse vigorosamente, no aplicar calor: esto previene el 90 % de los casos de alveolitis seca.
• Dolor creciente entre el día 3 y 4 + olor fétido del alvéolo = alveolitis seca. Necesita una turunda médica, no remedios caseros.
• En Barcelona para el dolor agudo: urgencia dental el mismo día; los fines de semana: guardia dental (coedib.com).
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Fuentes
- Ghaeminia H. et al. Position of impacted third molars in relation to the mandibular canal. J Oral Maxillofac Surg, 2014.
- Cervera-Espert J. et al. Coronectomy of the mandibular third molar: a meta-analysis. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 2016.
- Bouloux GF et al. Complications of third molar surgery. Oral Maxillofac Surg Clin North Am, 2007.
- COEM. Posición sobre exodoncia profiláctica de terceros molares. Madrid, 2019.
- Recomendaciones clínicas «Erupción difícil de la muela del juicio». StAR, 2021.
- Adeyemo WL. Do pathologies associated with impacted lower third molars justify prophylactic removal? Oral Surg Oral Med, 2006.
El artículo tiene un carácter informativo y no sustituye una consulta presencial con un cirujano dentista.
Revisado por:
Peralonso Celis Morata, Cirujano Oral en Clínica Corona, Barcelona · 13.06.2026
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