La paradoja de las muelas del juicio es que se convierten en un problema precisamente debido a su aparición tardía. Entre los 17 y 25 años, la dentición ya está completamente formada y físicamente no queda espacio para los terceros molares — los odontólogos llaman a esto "déficit de espacio". Según datos del Colegio de Dentistas español, cada año se realizan en España unas 1,2 millones de operaciones de extracción de muelas del juicio, y una parte significativa de ellas son procedimientos programados en clínicas privadas, ya que la Seguridad Social no cubre esta intervención para pacientes adultos sin indicaciones médicas agudas. Sin embargo, hoy tampoco se recomienda extraer la muela "por si acaso": la odontología quirúrgica moderna prefiere un enfoque ponderado — operar solo cuando existe una justificación clara.
1. En qué se diferencia el tercer molar del resto de los dientes
Las muelas del juicio inferiores y superiores tienen la anatomía más impredecible de todos los dientes humanos: el número de raíces varía de una a cinco, su forma es desde recta hasta con forma de S, y la dirección de erupción puede tener un ángulo de 0 a 90 grados con respecto al molar adyacente. Por esta razón, dos pacientes con síntomas similares pueden recibir recomendaciones completamente diferentes: en uno, la muela erupcionará por sí sola y se colocará en la posición correcta; en el otro, se necesitará una cirugía compleja con incisión, seccionamiento del diente en fragmentos y sutura. Sin radiografía o tomografía computarizada, es imposible predecir el resultado.
Las muelas del juicio inferiores se encuentran muy cerca del nervio dentario inferior (n. alveolaris inferior) — una estructura responsable de la sensibilidad del labio inferior, la barbilla y parte de la lengua. Según datos del Departamento de Odontología Quirúrgica de la Universidad de Barcelona (UB), en el 32–38 % de los pacientes, las raíces de las muelas inferiores se proyectan sobre el conducto dentario inferior en la radiografía panorámica — y solo la TC permite determinar con precisión si rodean al nervio o solo se superponen visualmente. Esto es fundamental: de ello depende la elección de la táctica — extracción estándar o coronectomía (conservación intencionada de las raíces).
Las muelas del juicio superiores crean otro riesgo anatómico: la vecindad con el seno maxilar. En los habitantes de la región mediterránea, los senos son en promedio más voluminosos que en los habitantes del norte de Europa, como lo demostró un estudio comparativo del Departamento de Otorrinolaringología del Hospital Clínic Barcelona. La consecuencia es que, al extraer las muelas superiores, la probabilidad de perforación del suelo del seno maxilar es estadísticamente mayor en los pacientes catalanes. El cirujano debe saberlo de antemano y, si es necesario, organizar una consulta con un cirujano ORL.
2. Cinco situaciones en las que la extracción es obligatoria
La práctica clínica acumulada ha permitido definir claramente los casos en los que "esperar" no es una estrategia, sino una fuente de futuras complicaciones.
La inflamación del capuchón mucoso sobre una muela parcialmente erupcionada es una historia predeciblemente recurrente: el primer episodio se resuelve con enjuagues y antibióticos, pero el segundo suele ocurrir entre 2 y 6 meses después y es más grave. Los antibióticos (amoxicilina con ácido clavulánico — Augmentine en las farmacias españolas — o metronidazol en caso de alergia) resuelven el proceso agudo, pero no eliminan la causa: mientras la corona del diente esté parcialmente cubierta por la encía, la bolsa entre el diente y la mucosa sigue siendo un caldo de cultivo para bacterias anaerobias.
Una muela situada horizontalmente o inclinada hacia delante se apoya mecánicamente contra la raíz distal del séptimo diente. En etapas tempranas, esto aparece en la radiografía como un oscurecimiento triangular cerca de la raíz — caries proximal o inicio de la reabsorción radicular. Ambos procesos son irreversibles y, con el tiempo, ponen en peligro no la muela del juicio, sino el séptimo diente, completamente sano.
Alrededor de la corona de un diente retenido a menudo se forma una cavidad quística: un quiste folicular. En una etapa temprana es asintomático y solo se detecta en la radiografía. Cuando superan los 10 mm, los quistes comienzan a destruir el tejido óseo y requieren no solo la extracción del diente, sino también el tratamiento quirúrgico de la cavidad — quistectomía.
El empaste en condiciones de acceso limitado es uno de los casos técnicamente más complejos en odontología terapéutica. Incluso con el uso de una contraángulo y microscopio, es extremadamente difícil lograr una adhesión fiable del empaste en la superficie distal del séptimo diente, por lo que la caries allí recurre. Eliminar la causa — extraer la muela del juicio — en este caso es más productivo que volver a empastar repetidamente.
Cuando hay una deficiencia pronunciada de espacio en la arcada dentaria, el ortodoncista puede incluir la extracción de las muelas del juicio en el plan de tratamiento antes de colocar brackets o alineadores. Esto no siempre se hace: la cuestión se resuelve individualmente sobre la base del análisis cefalométrico y la radiografía lateral de cráneo. No es necesario extraer las muelas del juicio automáticamente "antes de los brackets" — ese enfoque está desfasado.
3. Cuándo se puede y se debe dejar la muela del juicio
Tres condiciones, que deben cumplirse simultáneamente, hacen que la extracción no sea aconsejable: el diente ha erupcionado por completo o al menos lo suficiente para poder cepillarlo normalmente con un cepillo de cabeza corta; la radiografía panorámica o la TC no muestra presión sobre la raíz del séptimo diente ni signos de quiste; el paciente no ha experimentado ningún episodio de pericoronaritis en los últimos dos años.
Un diente de juicio retenido asintomático en pacientes mayores de 26 años también suele dejarse en observación: en adultos, la erupción es muy poco probable, y el riesgo de la intervención quirúrgica en ausencia de síntomas puede ser mayor que el riesgo del propio diente. La posición del Ministerio de Sanidad español y de la mayoría de las asociaciones profesionales europeas es que la extracción profiláctica de muelas del juicio asintomáticas en adultos mayores de 25 años no tiene suficiente fundamento probatorio. Una OPT de control cada 2-3 años es una alternativa razonable a la operación inmediata.
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Importante: "Esperemos un año" es una decisión, no un aplazamiento. Requiere una fecha concreta para la siguiente radiografía y una lista clara de síntomas que, si aparecen, obligan a pedir cita antes. La observación sin plan es ya un aplazamiento.
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4. Diagnóstico: lo que hay que saber antes de la operación
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Prueba
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Qué muestra
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Cuándo es obligatoria
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Radiografía periapical
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Número de raíces, curvatura, estado del periodonto, etapa de erupción
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Mínimo básico antes de cualquier intervención
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OPT (radiografía panorámica)
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Posición de las cuatro muelas del juicio, quistes foliculares, relación con el conducto dentario inferior y los senos maxilares
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Al planificar la extracción de varios dientes o la preparación ortodóncica
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TC (tomografía computarizada de haz cónico)
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Relación 3D de las raíces con el nervio dentario inferior con una precisión de 0,1 mm; volumen del seno maxilar
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Obligatoria si en la OPT las raíces se proyectan sobre el conducto dentario inferior
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En las clínicas de Barcelona, la TC generalmente se realiza el mismo día — ya sea en el equipo de la propia clínica o en un centro de diagnóstico cercano. Las imágenes se envían al cirujano en formato DICOM y el paciente puede transferirlas a otro dispositivo. Si ya se ha realizado una tomografía de las muelas del juicio en otro lugar — traiga una copia digital: no es deseable una exposición repetida sin necesidad.
5. Cómo se realiza la operación: tres escenarios
Escenario 1 — diente erupcionado con raíces rectas
El cirujano administra el anestésico (en el maxilar superior — infiltrativo, en el inferior — bloqueo mandibular con articaína al 4 % con adrenalina 1:100 000). Después de 3–5 minutos de alcanzada la anestesia, con un elevador o luxador separa el ligamento circular del diente del hueso, lo moviliza con movimientos rotatorios y lo extrae con fórceps. El alvéolo se irriga con clorhexidina y, si es necesario, se colocan 1–2 suturas. El tiempo total de la operación con anestesia es de 25–40 minutos.
Escenario 2 — diente parcialmente retenido o distópico
Después de la anestesia, el cirujano realiza una incisión en la encía formando un colgajo trapezoidal para acceder a la corona y al tercio superior de las raíces. Si el diente está apoyado contra el séptimo diente — se divide en 2–3 fragmentos con una fresa o piezo y se extrae por partes, sin ejercer presión de palanca sobre el diente vecino. Después de revisar el alvéolo y eliminar las granulaciones, se colocan suturas (Vicryl reabsorbible o nailon 3-0, retirada a los 7–10 días). La operación dura de 35 a 70 minutos, dependiendo de la profundidad y la curvatura de las raíces.
Escenario 3 — coronectomía (para alto riesgo del nervio)
Si la TC muestra que las raíces de la muela inferior envuelven estrechamente el nervio dentario inferior, los cirujanos españoles recurren cada vez más a la coronectomía — la extirpación intencionada solo de la corona del diente, dejando las raíces in situ. La frecuencia de parestesia con este método se reduce del 4–8 % (con extracción estándar en el grupo de riesgo) al 0,5–1 %. Las raíces migran apicalmente con el tiempo, alejándose del nervio — en el 80 % de los pacientes a los 3–5 años han descendido lo suficiente como para, si es necesario, completar la extracción de forma segura.
6. Dinámica de la cicatrización: qué es normal y qué no
La causa más frecuente de llamadas de angustia a la clínica después de una extracción de muela del juicio es el desconocimiento del cuadro normal. La siguiente tabla proporciona pautas para evaluar la situación por uno mismo.
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Período
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Normal
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Signo de alarma
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Días 1–2
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Dolor sordo que cede con ibuprofeno. Mejilla hinchada. Apertura bucal limitada por la inflamación de los músculos masticatorios — trismo. La saliva puede estar ligeramente teñida de sangre.
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Hemorragia que no cede en más de 90 minutos. Dolor agudo creciente desde las primeras horas, no aliviado con analgésicos.
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Días 3–4
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La hinchazón alcanza su punto máximo y luego comienza a disminuir. El dolor disminuye. Un leve hematoma en la mejilla o el cuello es normal en extracciones profundas.
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El dolor aumenta. Del alvéolo emana un olor pútrido, se ve vacío y gris — alveolitis. Temperatura superior a 38 °C.
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Días 5–7
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Retirada de suturas (nailon). La apertura bucal se recupera. El dolor es mínimo o desaparece. La encía comienza a cerrar el alvéolo.
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El entumecimiento del labio inferior o la barbilla persiste más de 72 horas — parestesia del nervio, necesita consulta.
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Semanas 2–4
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El alvéolo está cerrado por la mucosa. La masticación se ha recuperado. Ligera sensibilidad al presionar con la lengua — normal.
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Fístula en la encía con secreción. Hinchazón persistente — posible supuración.
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Meses 1–3
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Regeneración ósea en curso. Recuperación completa del volumen alveolar en 3–6 meses. Subjetivamente: sin molestias.
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Dolor al presionar en la zona del antiguo alvéolo — descartar osteomielitis.
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7. Alveolitis: la complicación más frecuente
Los médicos de las clínicas de Barcelona se enfrentan a la alveolitis en aproximadamente el 8–12 % de las extracciones de muelas del juicio inferiores — esto es superior a la media de otros dientes (2–5 %) porque las muelas del juicio se extraen en una zona de difícil acceso, con peor riego sanguíneo y más difícil de mantener la esterilidad del campo. La esencia del problema: el coágulo sanguíneo que llena el alvéolo en las primeras horas, o bien se elimina mecánicamente (enjuague, pajita, tabaco), o bien se lisa por bacterias. Como resultado, la pared ósea desnuda irrita las terminaciones nerviosas y el dolor aumenta bruscamente entre el día 2 y 4 en lugar de disminuir.
El tratamiento es solo médico: se irriga minuciosamente el alvéolo con solución salina tibia o clorhexidina, luego se coloca una mecha de yodoformo o se aplican películas de colágeno bioactivas (Alvogyl — ampliamente utilizado en clínicas españolas). El cambio del apósito se repite cada 2–3 días hasta que el dolor cesa por completo. La automedicación con miel, sal, bicarbonato o aceite de clavo no resuelve el problema del drenaje y además irrita la mucosa. Los antibióticos sistémicos en la alveolitis solo se prescriben si hay signos de infección (fiebre, infiltrado) — la alveolitis en sí misma no es una complicación infecciosa.
8. Lista de prohibiciones: los primeros tres días
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Lo que está estrictamente prohibido después de la extracción de una muela del juicio (primeras 72 horas):
✗ Enjuagarse la boca intensamente — elimina el coágulo y provoca alveolitis
✗ Fumar — el nicotina aumenta 3,5 veces el riesgo de alveolitis seca (datos: J Oral Maxillofac Surg, 2020)
✗ Beber con pajita — la presión negativa desprende el coágulo
✗ Aplicar calor en la cara (sauna, ducha caliente sobre la cara, compresa) — provoca hinchazón y hemorragia
✗ Consumir alcohol en las primeras 48 horas — incompatible con metronidazol, aumenta el sangrado
✗ Tocar el alvéolo con la lengua, palillo o hisopo de algodón
✗ Tomar aspirina como analgésico — anticoagula
✓ Se puede: enjuagar suavemente con clorhexidina después de 24 horas (con cuidado, sin fuerza), comida blanda, frío externo
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9. Dolor de muela del juicio: qué hacer antes de la visita al médico
El dolor agudo durante la erupción de la muela del juicio o durante la pericoronaritis es un dolor inflamatorio, por lo tanto, la mejor opción para el alivio del dolor son los medicamentos con componente antiinflamatorio. El ibuprofeno 400 mg es la primera línea para adultos sin contraindicaciones gastrointestinales. El intervalo de toma no debe ser superior a una vez cada 6 horas, la dosis máxima diaria es de 1200 mg. Si el efecto es insuficiente, se añade paracetamol 500 mg entre dosis — esta combinación actúa de forma aditiva. En las farmacias españolas están disponibles sin receta Neobrufen (ibuprofeno) y Paracetamol Kern Pharma; el nimesulida (Nimesuil) requiere receta.
Tópico: enjuagar con clorhexidina al 0,12 % (Perio-Aid u Oraldine Perio — la elección estándar de los dentistas catalanes) reduce la carga bacteriana bajo el capuchón y disminuye la inflamación de la mucosa. En caso de hinchazón marcada de la mejilla, una compresa fría externa (bolsa de hielo envuelta en un paño, 15 minutos cada hora) da un efecto notable en las primeras 12 horas. Todas estas medidas son temporales. Alivian el episodio agudo, pero no afectan la causa: mientras el diente erupcione incorrectamente o el capuchón esté presente, la inflamación volverá.
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Atención de urgencia en Barcelona para el dolor dental agudo:
• Días laborables: la mayoría de las clínicas privadas atienden urgencias (sin cita) — llame con antelación
• Fines de semana y festivos: guardia dental — servicio dental de urgencia de Barcelona
• Lista de clínicas de guardia: coedib.com o la aplicación móvil del Col·legi de Dentistes de Catalunya
• Emergencias (112) — solo para hinchazón de cuello, dificultad para respirar o temperatura superior a 39 °C
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10. Después de la cicatrización: ¿se necesita un implante en lugar de la muela del juicio?
El lugar del diente de juicio extraído generalmente no requiere reemplazo. Las muelas del juicio no forman parte del esquema oclusal normal: sus antagonistas (dientes en la mandíbula opuesta) en la mayoría de los casos también serán extraídos o estarán ausentes desde el principio. Sin embargo, si el paciente no tiene el séptimo molar y la muela del juicio era el único diente masticatorio en ese cuadrante — después de su extracción, el implante o una prótesis removible son aconsejables. La decisión se toma sobre la base de una ortopantomografía y una consulta ortodóncica.
La situación con la atrofia ósea merece una atención especial. Si el paciente planea un implante en la zona del segundo molar y la muela del juicio está adyacente, el cirujano puede realizar la extracción y simultáneamente hacer una aumentación del alvéolo — rellenar el alvéolo con sustituto óseo (Bio-Oss, MinerOss) con membrana. Esto permite preservar el volumen de la cresta ósea necesario para la colocación del implante en 3–4 meses y evitar una intervención compleja separada de aumento óseo en el futuro.
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Lo más importante del artículo:
• Hay que extraer la muela del juicio en caso de pericoronaritis, presión sobre el séptimo diente, quiste, caries inaccesible. No es necesario si el diente ha adoptado una posición correcta y se puede cepillar normalmente.
• La TC antes de extraer una muela inferior cuando está cerca del nervio no es un capricho, sino un estándar de seguridad.
• Las tres prohibiciones principales después de la operación: no fumar, no enjuagarse activamente, no aplicar calor — esto es el 90% de la prevención de la alveolitis.
• El dolor que aumenta en el día 3–4 en lugar de disminuir + mal olor = alveolitis. Se necesita una mecha puesta por el médico, no remedios caseros.
• En Barcelona, para el dolor agudo — urgencia dental el mismo día, los fines de semana — guardia dental (coedib.com).
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Fuentes
1. Ghaeminia H. et al. Position of impacted third molars in relation to the mandibular canal. J Oral Maxillofac Surg, 2014.
2. Cervera-Espert J. et al. Coronectomy of the mandibular third molar: a meta-analysis. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 2016.
3. Bouloux GF et al. Complications of third molar surgery. Oral Maxillofac Surg Clin North Am, 2007.
4. COEM. Posición sobre exodoncia profiláctica de terceros molares. Colegio de Odontólogos, Madrid, 2019.
5. Клинические рекомендации «Затруднённое прорезывание зуба мудрости». СтАР, 2021.
6. Adeyemo WL. Do pathologies associated with impacted lower third molars justify prophylactic removal? Oral Surg Oral Med, 2006.
